فرم طرح شکایات

طرح شکایت

در صورت نامعتبر بودن مشخصات شاکی و یا شماره تماس ایشان، شکایت پیگیری نخواهد شد.

فیلد های "*" اجباری هستند

نام و نام خانوادگی*

کد ملی

شماره همراه:*

تلفن منزل

شغل

آدرس

نام بیمار

بخش بستری

شماره پرونده

آیا شکایت خود را از مرجع دیگری پیگیری نموده اید؟ لطفا نام آن مرجع را بنویسید:*

درخواست یا خواسته مورد انتظار شما چیست؟

نام واحد یا شخص متشاکی

محل خدمت

سمت

شرح شکایت*

CAPTCHA